Inainte de a prezenta semnele clinice observate la victimele umane ale H1N1, trebuie sa vorbim despre semnele clinice ale infectiei gripale "obisnuite", cu tulpini cu tropism specific pentru om. Chiar si pentru un neprofesionist, semnele clinice ale gripei sunt deja o banalitate, un fapt monden.
"Banala" gripa se manifesta in majoritatea cazurilor prin subfebrilitate, fatigabilitate, semne respiratorii - coriza, tuse, stranut - dar si digestive. Amenintarea cea mai mare din partea unei epidemii sezoniere este reprezentata de pneumoniile bacteriene ce se dezvolta secundar infectiei virale gripale.
In general gripa sezoniera afecteaza mai ales populatiile de risc, reprezentate de persoanele cu imunitate scazuta: tineri si batrani, si intr-o masura mult mai mica persoanele adulte, sanatoase si cu o alimentatie corespunzatoare. Acest fapt sta la baza programelor guvernamentale de vaccinare din majoritatea tarilor. Si totusi, ne putem bizui doar pe vaccinarea segmentelor tinta din populatie pentru a preveni o noua pandemie, indiferent de ce tip de tulpina ar fi ea produsa? Cum gripa spaniola este etalonul la care raportam fiecare noua epidemie o voi mentiona si aici, dar pentru a sublinia caracteristicile sale distinctive, care au contribuit la intensitatea ei. In primul si in primul rand, in cazul gripei spaniole populatia tinta nu a fost cel mai grav afectata, ci dimpotriva, adultii cu varste cuprinse intre 25 si 30 de ani, si procentual un numar mai ridicat de barbati decat femei au fost victimele acestui virus.
Acest virus provoca moartea rapida a unui adult sanatos in mai putin de 48 de ore prin provocarea unei pneumonii virale primare. Intelegerea acestui fenomen biologic a fost un mare pas inainte pentru cercetatori, punandu-ne in garda in ceea ce ne poate rezerva o viitoare epidemie, fie ea cu o tulpina umana sau aviara. Pana in prezent, dintre toate pandemiile de gripa documentate in mod corect (adica cele din ultimul secol) doar cea din 1918 a avut acest tipar cu totul neobisnuit - si foarte agresiv - dar nu este exclus ca urmatoarea epidemie sa prezinte tocmai aceste caracteristici de patogenitate distincte.
Teoria general acceptata care vine sa explice aceste caracteristici aparent aberante din epidemiologia si patologia epidemiei de gripa spaniola este teoria atacului citokinelor (cytokine storming) - patogeneza mediata de sistemul imun. In mod normal cand plamanul este atacat de un virus, limfocitele T sunt rapid trimise la locul agresiunii biologice. Prezenta locala a limfocitelor T initiaza un al doilea val al raspunsului imun, prin intermediul unor substante chimice, citokinele, care sunt mediatorii locali ai reactiei inflamatorii. Citokinele sunt proteine de dimensiuni mici, dar cu roluri foarte importante in interactiunile si comunicarea dintre celule. In grupa citokinelor sunt incluse interleukinele, limfokinele si moleculele semnal, cum este interferonul. Atunci cand plamanul este infectat cu virusul gripal, limfocitele T circulante elibereaza anumite semnale chimice care le prelungesc durata de ramanere la nivelul acestui organ. Simptomele sistemice ale gripei sezoniere se datoresc tocmai acestei eliberari de citokine, care este o parte integranta a raspunsului imun.
Explicatia pentru procentul ridicat de mortalitate din randurile populatiei de tineri adulti este tocmai acest sindrom de reactie inflamatorie sistemica - atacul citokinelor - infrangerea organismului cu propriile sale arme de aparare. Acest sindrom se instaleaza in momentul in care limfocitele T declanseaza o bucla nesfarsita prin care isi prelungesc stationarea in pulmon, si transmit semnale chimice pentru a declansa o eliberare masiva de citokine, care la randul lor nu fac decat sa sporeasca inflamatia locala. Acest raspuns imun exagerat produce atat de multe citokine incat se constata o adevarata invazie celulara (limfocitara) ce poate ajunge pana la a impiedica si mai mult schimburile respiratorii prin densitatea crescuta a sangelui din capilarele pulmonare. Acest sindrom a fost denumit ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome - Sindromul deficientei respiratorii acute, si explica de ce tinerii adulti sanatosi, avand un sistem imun puternic si competent sunt mult mai expusi acestui risc fata de indivizii cu un sistem imun slabit, mult mai putin capabil sa raspunda cu o asemenea intensitate.
O alta teorie propusa de unii autori sugereaza ca numarul mare de morti inregistrate in segmentul de populatie cel mai putin susceptibil ar putea fi explicat prin faptul ca multi dintre tinerii adulti aparent sanatosi ar fi fost infectati cu bacilul tuberculozei. Argumentele pe care se sprijina aceasta teorie (care oricum nu o exclude pe cea anterioara) sunt reprezentate de datele statistice privind situatia bolnavilor de tuberculoza ce indica o descrestere marcanta a mortalitatii cauzate de tuberculoza dupa 1918. Autorii acestei teorii sustin ca acest fapt s-ar datora decesului unui numar ridicat de purtatori si bolnavi de tuberculoza in timpul epidemiei de gripa, si deci persistenta dupa 1918 a unui numar mic de pacienti infectati ce ar putea muri ulterior sau care ar putea transmite boala mai departe. Intradevar, imediat dupa 1918 a inceput cea mai pronuntata descrestere procentuala a numarului de persoane infectate cu bacilul tuberculozei din intreg secolul XX, iar aceasta scadere drastica este chiar mai pronuntata in cazul pacientilor de sex masculin, corespunzator cu statisticile inregistrate ale victimelor epidemiei de gripa. Totusi, in afara acestor date statistice care intradevar ar putea fi corelate pentru a oferi aceasta explicatie, nu exista nici un alt fel de probe care sa sprijine - dar nici care sa infirme - corectitudinea acestei teorii.
S-ar putea crede ca a face o comparatie intre amenintarea reprezentata de actuala pandemie de gripa de origine aviara si porcina si groaznica "gripa spaniola" este totusi o exagerare. Cred insa ca nu face decat sa ne ghideze spre a intelege adevarata magnitudine a calamitatii ce ar putea sa se produca.
Desi identificarea agentului etiologic nu era posibila la acea vreme, cu ajutorul tehnicilor moderne de biologie moleculara cercetatorii au reusit de curand sa stabileasca cu exactitate etiologia epidemiei de gripa din 1918. S-a reusit reconstituirea genomului viral prin amplificarea fragmentelor de ARN obtinut din diferite surse. In acest scop au fost prelevate probe de la victime ale epidemiei deshumate din locatii ca Alaska sau Svalberg, de la cadavre ingropate la o adancime suficient de mare cat sa mentina permanent temperatura de inghet. De asemenea au fost folosite si probe anatomopatologice - mai ales tesut pulmonar - pastrate de diferite institutii de cercetare inca din 1918. Secventierea genetica a fost realizata pe baza amplificarii ARN-ului viral obtinut din aceste probe si a fost comparata cu genomul unor virusi "moderni", atat cu tropism uman cat si animal. Aceasta comparatie a evidentiat faptul ca hemaglutinina virusului de la 1918 a fost de tip H1, cu tropism pentru om si suine, dar si cu anumiti determinanti comuni cu virusii aviari. Analiza secventei genomice a indicat prezenta multor caracteristici aviare in locusuri de importanta critica pe gena ce codifica hemaglutinina, locusuri cum ar fi situsul receptor, situsul antigenic si situsul de glicozilare. De asemenea, la studiul genei ce codifica neuraminidaza, au fost inregistrate caracteristici aviare la nivelul situsului antigenic si al celui de glicozilare.
Aceste rezultate le-au sugerat cercetatorilor ca virusul gripal din 1918 a imprumutat intr-adevar determinanti antigenici de la un virus aviar, dar inainte de aceasta recombinare, el ar fi fost un virus deja prezent la mamifere ce ar fi circulat probabil o perioada destul de intinsa anterior recombinarii genetice.
In aceeasi situatie se afla si acest nou virus H1N1, care, la randul sau, pare sa fi circulat o perioada intinsa de timp inaintea transmiterii la oameni.
Simptomatologia umana
Tabloul clinic observat la pacientii infectati cu noul virus H1N1 este foarte asemanator cu cel prezentat in cazul gripei sezoniere, poate chiar mai sters decat in cazul acesteia.
Cele mai frecvente manifestari clinice intalnite la pacientii umani au fost febra, tusea, durerile de gat, durerile de cap; des intalnite au fost si voma si diareea, ambele neobisnuite pentru tabloul clinic al gripei sezoniere. Alte simptome relativ frecvente au fost frisoanele, mialgia si durerile articulare.
In New York, 95% dintre cazurile confirmate de H1N1 s-au potrivit perfect pe definitia de caz - febra, tuse si/sau dureri in gat. Spre deosebire de aceste cazuri, o treime dintre pacientii primiti la 2 mari spitale din Mexic nu manifestau febra la prezentare. In orice caz, anumite grupuri, de exemplu copii, batranii si pacientii imunocompromisi pot manifesta tablouri clinice atipice. Intreaga scala de complicatii ce pot aparea in urma infectiei cu H1N1 nu este inca documentata, dar pana in prezent au putut fi observate infectii secundare reprezentate de pneumonii, atat fatale, cat si remisibile.
In cazul copiilor de varste foarte fragede este improbabil ca manifestarile sa includa tuse, asteptandu-se mai curand febra si letargie decat simptome respiratorii. Simptome mai severe de boala pot include chiar si apnee, tahipnee, dispnee, cianoza, deshidratare, stare mentala alterata si iritabilitate extrema. De asemenea, copii sub 5 ani fac partea din categoria de risc maxim pentru aparitia complicatiilor secundare.
Si in cazul adultilor exista categorii de risc crescut, reprezentate de acel segment de populatie care prezinta anumite boli respiratorii cronice, ca astmul sau obstructia pulmonara cronica, boli imunosuspresoare, diabet sau sufera de obezitate. Aceste boli deja existente predispun organismul la aparitia complicatiilor, mai ales a pneumoniilor secundare. Desi pana in momentul de fata forma de boala declansata de aceasta noua tulpina H1N1 a fost una usoara, numarul deceselor a fost totusi ingrijorator in anumite zone. Totusi se pare ca fiecare caz in parte poate fi explicat in contextul existentei acestor factori favorizanti, majoritatea victimelor care au sucombat in urma infectiei aflandu-se intr-una dintre aceste categorii de risc. Din acest punct de vedere, rata mortalitatii este comparabila cu cea cauzata de gripa sezoniera, infectie ce face sute de mii de victime pe intreg globul in fiecare an.
Desi persoanele de varste inaintate sunt si ele considerate a fi o categorie de risc sporit pentru aparitia complicatiilor bacteriene, pana la aceasta data nu s-au inregistrat decat un numar foarte limitat de cazuri in acest segment de varsta, probabil datorita prezentei unei imunitati preexistente impotriva unei tulpini de influenza A/H1N1 similare antigenic care sa fi circulat inaintea anului 1957. Un studiu al raspunsului imun la inocularea noului virus H1N1, a relevat ca un procent de 33% din persoanele de peste 60 de ani testate au prezentat un titru de microneutralizare de peste 160, fata de 6% dintre cei cu varste cuprinse intre 18 si 40 de ani si 9% la toti subiecti testati, cu varste cuprinse intre 18 si 64 de ani. Titruri de microneutralizare cu valori mai ridicate decat 160 sunt adeseori asociate cu o injumatatire a riscului de infectie si imbolnavire cu virusi gripali de tip A. Totusi, inca nu a fost stabilit daca aceste valori ridicate ale titrului anticorpic ofera protectie partiala si impotriva infectiei sau imbolnavirii cauzate de acest virus H1N1 ce a provocat pandemia din acest an.
In majoritatea cazurilor confirmate de infectie cu virusul tip A/H1N1, examenele de laborator au relevat leucocitoza si limfopenie la pacientii spitalizati. In Mexic, multi dintre pacientii internati au prezentat leucopenie, un nivel ridicat al creatininei, fosfokinazei si al lactat-dehidrogenazei. Unii pacienti prezentau si insuficienta renala.
Majoritatea cazurilor de boala inregistrate in aceasta pandemie au fost cazuri usoare, totusi unii pacientii au prezentat o serie de complicatii. Acestea au fost reprezentate de pneumonie galopanta, sindromul respirator acut, si de insuficienta respiratorie. In SUA si Canada, doar 3% dintre persoanele infectate au necesitat spitalizare, spre deosebire de Mexic, unde procentul a fost de 6%. Cele mai comune cauze ale internarii au fost pneumoniile secundare si deshidratarea.
La pacientii infectati cu virusul H1N1 nu au fost descoperite multe infectii bacteriene, si acestea au fost corelate cu formele mai grave de boala. In Mexic, in cazul a trei dintre decese a fost incriminata si o suprainfectie bacteriana. In SUA au fost descoperiti copatogeni in 2 din 21 de cazuri mai severe de boala - Streptococcus pneumoniae si un adenovirus. Dintre cele 30 de cazuri ce au necesitat spitalizare in California, 19 (64% din cazuri) prezentau boli cronice preexistente, 5 (17% din cazuri) au fost reprezentate de femei gravide, 6 (20% din cazuri) au necesitat admiterea in unitati de terapie intensiva, si 4 (13% din cazuri) prezentau insuficienta respiratorie. Dintre cei 25 de pacienti internati carora li s-au facut radiografii pulmonare, 15 (60% din cazuri) prezentau semne de pneumonie. In nici unul dintre cazuri nu s-au gasit dovezi microbiologice ale unei pneumonii bacteriene.
Din datele observate pana acum, medicii se asteapta ca gama complicatiilor observate in urma acestei infectii virale sa fie comparabila cu cea provocata de epidemiile de gripa sezoniera: -exacerbarea simptomelor bolilor preexistente -afectiuni ale tractului respirator superior (sinuzite, otite) -afectiuni ale tractului respirator inferior (pneumonii, bronsiolite) -afectiuni cardiace (miocardita, pericardita) -afectiuni neurologice (encefalita, convulsii, crize epileptiforme) -pneumonii secundare bacteriene.
Mortalitatea inregistrata in timpul acestei pandemii este si ea similara celei inregistrate in timpul unei epidemii de gripa sezoniera. In cazul epidemiilor de gripa sezoniera, mortalitatea inregistreaza valori mai ridicate in cazul pacientilor cu anumite boli cronice preexistente, dar si in cazul femeilor gravide si al pacientilor cu varste aflate la limitele inferioara si superioara ale intervalului. Acelasi tipar a putut fi observat si in cazul pandemiei gripale din 2009, cu exceptia faptului ca un numar extrem de redus de persoane in varsta au fost afectate.
Simptomatologia porcina
Infectia in efectivele de porcine cu virusul influenza tip A subtipul H1N1 care a provocat pandemia din acest an nu a fost detectata pana in prezent decat in doua ferme, iar pana in momentul de fata se pare ca a fost vorba despre o zoonoza inversa. Desi acest virus tetra-recombinat trebuie sa fi circulat o perioada destul de lunga in efective de porcine anterior izbucnirii pandemiei, este evident ca acest lucru s-a petrecut in parti ale globului unde nu exista programe eficiente de monitorizare moleculara, deoarece acest nou subtip a fost evidentiat prima oara abia dupa infectia unuia (sau, cel mai probabil, a mai multor) subiecti umani. Inaintea izbucnirii primului focar cunoscut, in Mexic, aceasta tulpina nu a fost izolata niciodata intr-un efectiv de suine sau intr-o populatie umana.
Pana in prezent a mai existat suspiciune prezentei virusului in cazul celei mai mari crescatorii din Mexic, Smithfield, incriminata initial ca fiind punctul de pornire al infectiei, insa autoritatile au dezmintit aceste zvonuri si au declarat ca in urma analizelor de laborator efectivele acelei crescatorii s-au dovedit a fi indemne.
Prima ferma afectata intr-adevar de infectia cu gripa porcina provocata de aceasta noua tulpina H1N1 este o ferma canadiana de dimensiuni relativ reduse, din Edmonton, Alberta. Porcii au fost expusi virusului de catre un angajat al fermei, recent intors din Mexic, ce prezenta simptome gripale. Crescatoria a fost imediat plasata in carantina si au fost trimise probe de laborator catre Centrul National pentru Boli Exotice de Origine Animala. Agentia Canadiana pentru Inspectia Alimentelor (CFIA) a condus o ancheta epidemiologica completa, secundata si de Agentia pentru Dezvoltarea Rurala si a Agriculturii (ARD). Rezultatele preliminare au indicat ca virusul a infectat o parte din efectivul de 2200 de animale al crescatoriei, iar turma aflata in carantina este monitorizata sub directa supraveghere a autoritatilor sanitar-veterinare.
Un procent destul de ridicat de animale au prezentat simptome respiratorii caracteristice unei viroze respiratorii, dar din datele eliberate presei a rezultat ca animalele au prezentat forme usoare de boala si s-au recuperat rapid.
Oficialitatile au tinut secreta locatia si denumirea fermei incriminate pentru a nu spori panica in randurile opiniei publice canadiene si mai ales a locuitorilor din regiune, considerand ca riscul de raspandire a virusului de la ferma aflata deja in carantina este considerabil mai mic fata de transmiterea sustinuta de la om la om observata deja pe intreg cuprinsul tarii.
Ministrul canadian al Agriculturii si al Dezvoltarii Rurale a declarat ulterior ca industria de profil din Alberta dispune de protocoale de biosecuritate de ultima generatie si i-a indemnat pe crescatorii de porci sa fie vigilenti si sa se asigure ca aceste masuri sunt respectate. De asemenea a indemnat la restrictionarea accesului in acest tip de crescatorii.
Pana in prezent nu au fost raportate alte suspiciuni de boala in alte efective de suine. Totusi, aceasta a fost inca o lovitura primita de industria carnii, ce a avut mult de suferit datorita temerilor opiniei publice vis-a-vis de consumul carnii de porc in contextul pandemiei globale izbucnite in primavara acestui an.
Cea de-a doua locatie unde virusul a fost depistat intr-un efectiv de porcine, este o ferma situata in provincia Buenos Aires, Argentina. In 25 iunie 2009 Senasa (agentia nationala sanitar-veterinara) a raportat un numar de 5 cazuri confirmate, dar se pare ca un sfert din efectiv (1676 de animale din 5586) este suspectat de a fi contactat noul virus H1N1. Autoritatile au instituit rapid carantina pe o suprafata de 15 km si au inceput testarea animalelor din fermele invecinate. Si in acest caz, ancheta epidemiologica a condus la concluzia ca virusul a fost introdus in efectiv de catre o persoana bolnava - 2 angajati prezentasera anterior simptome gripale, fara a fi fost testati pentru evidentierea tulpinii virale infectante.
Veterinarii sunt ingrijorati de faptul ca oamenii infecteaza efective indemne de porcine. Desi si de aceasta data animalele s-au refacut complet dupa manifestarea pe o scurta durata de timp a unor simptome caracteristice unei viroze respiratorii, consecintele economice pot fi dezastruoase in cazul unei zoonoze de amploare in efectivele de porcine.
Un grup de cercetatori tailandezi a efectuat un studiu de caz privind simptomatologia acestei tulpini virale de origine porcina manifestata la aceasta specie. In acest scop, cercetatorii au infectat un numar de 22 de purcei cu noul virus A/H1N1. Purceii au prezentat simptome caracteristice unei viroze respiratorii dupa 1-4 zile, fiind contagiosi de la 2 zile de la inoculare si pana la remiterea semnelor clinice. Doctorul Roongroje Thanawongnuwech si colegii sai de la Universitatea Chulalongkorn din Bangkok au mai precizat ca desi animalele fusesera infectate si cu subtipul H3N2, au prezentat forme usoare de boala, fara complicatii. Mortalitatea in efectivul testat a fost de 0%.
Tabloul clinic a fost prezent la toate animalele infectate si a fost marcat de secretii nazale, tuse, stranut si conjunctivita. Animalele prezentau de asemenea leziuni pulmonare vizibile cu ochiul liber. Zonele lezionate ale pulmonului erau de culoare visiniu inchis, intensitatea maxima a acestora manifestandu-se in cea de-a doua zi post-infectie. Leziunile pulmonare acopereau aproximativ o treime a suprafetei organului.
