Virusii gripali de origine porcina au reusit si in trecut sa depaseasca barierele de specie si sa infecteze oameni, dar acestea au fost fie cazuri izolate, fie epidemii de mica amploare, auto-limitante. Christopher Olsen a publicat recent o lucrare in care analiza cazurile documentate in literatura de specialitate de infectii umane cu virusi gripali porcini. Din 1958 si pana in present a regasit numai 50 de astfel de cazuri. Coroborand aceste date cu faptul ca in prezent Organizatia Mondiala a Sanatatii a raportat un numar de peste 44.000 de cazuri confirmate trebuie sa concluzionam ca aceasta noua tulpina este complet diferita de cele ce au circulat pana acum.
37 dintre cazurile documentate de gripa de origine porcina s-au inregistrat in randul civililor, doar 44% dintre victime avand contact cu suinele. Dintre aceste cazuri, 6 s-au scontat cu decesul pacientului. Cazurile au fost raportate in SUA, in fosta Cehoslovacie, in Olanda, Rusia, Elvetia si Hong Kong. In 1976 un virus gripal de origine porcina a cauzat probleme respiratorii unui numar de 13 soldati de la Fort Dix, New Jersey. In cazul acestora nu a fost stabilit nici un contact anterior cu suine, dar consecutiv anchetei epidemiologice desfasurate s-a descoperit ca un numar de 230 de soldati fusesera infectati.
Pandemia ce a debutat in martie 2009 a fost cauzata de o tulpina din subtipul H1N1, nemai-intalnita pana acum nici in efectivele de porcine, nici la nivelul populatiei umane. Acesta este un virus tetra-recombinat, provenind din 2 tulpini de origine porcina, una de origine umana si una de origine aviara.
HA - H1 - origine porcina - America de Nord
NA - N1 - origine porcina - Europa
PA - origine aviara - America de Nord
PB1 - origine umana - tulpina H3N2 din 1993
PB2 - origine aviara - America de Nord
NP - origine porcina - America de Nord
M - origine porcina - Eurasia
NS1, NS2 - origine porcina - America de Nord
Cercetatori de la diferite laboratoare au secventializat genomul viral in cautare de indicii privitoare la originea acestei noi tulpini si la mutatia survenita care ii permite sa se transmita de la om la om. Genomul viral are doar 14Kb, hemaglutinina (H) este asemanatoare doar in proportie de 94% cu cea mai apropiata tulpina cunoscuta, dar este in mod cert de origine porcina, fiind aproape echidistant inrudita cu tulpinile nord-americane dar si cu cele euro-asiatice. Totusi este o tulpina distinct diferita. Neuraminidaza si proteina M sunt foarte apropiate de cele prezente in tulpinile asiatice, si sunt si ele de origine porcina. Totusi, aceste tulpini de origine porcina cu care este inrudit noul virus H1N1 sunt triplu recombinate, avand in materialul lor genetic atat fragmente de origine aviara cat si fragmente de origine umana.
Intocmai datorita faptului ca suinele sunt recunoscute ca fiind cea mai propice specie pentru fenomenul de recombinare genetica, inca din 1970 s-a inceput in SUA un program strict de monitorizare moleculara a populatiilor de suine. Astfel, cercetatorii au depistat in 1998, in Nebraska si in Memphis, o noua tulpina de influenza porcina: o tulpina H3. Acea tulpina a provocat epidemii fara precedent in randul populatiilor de suine din aceste state, dar boala se manifesta intr-o forma usoara la porcii fara alte afectiuni intercurente. Totusi, aceasta noua tulpina a atras atentia intregii comunitati stiintifice datorita faptului ca inca din 1918 in populatiile de suine circulau aproape numai tulpini H1N1. Interesul cercetatorilor s-a dovedit indreptatit atunci cand au descoperit ca acel nou virus era intr-adevar deosebit, prin faptul ca era primul virus gripal triplu recombinat descoperit. Aceste tulpini de H3N2 prezentau genele H3, N2 si PB1 de origine umana, genele PA si PB2 (transcriptazele) de origine aviara, iar restul genelor erau caracteristice tulpinilor nord-americane de gripa porcina.
Acesti virusi triplu recombinati s-au raspandit masiv in efectivele de porcine, pana la punctual in care tulpinile H1N1 aproape ca au disparut, mai ales datorita faptului ca in aceste efective nu exista imunitate pentru subtipul H3.
Pentru epidemia actuala este relevant faptul ca portiunile de material genetic de origine aviara si umana fac practic parte din acest virus porcin de peste 10 ani, dar de abia acum si-a insusit virusul genele capabile sa-i confere virulenta pentru populatia umana. Din acest punct de vedere, noul virus H1N1 poate fi considerat ca un virus recombinat din doua tulpini de origine porcina. Totusi, materialul genetic din structura sa este un amestec provenit incontestabil si de la tulpini gripale de origine aviara (34,4%), si de origine umana (17,5%), si de la tulpini gripale porcine specifice Americii de Nord (30,6%) si specifice Eurasiei (17,5%).
Originea noului virus H1N1
Cele mai recente modificari de la nivelul genomului viral au fost suferite de neuraminidaza si de proteina M - acestea sunt de origine Asiatica. Aceasta modificare a survenit, probabil, consecutiv "exportului" acestor virusi nord-americani triplu recombinati catre orientul indepartat. China si Koreea au importuri masive din SUA, iar gripa porcina nu a pus pana acum probleme suficient de serioase incat sa fie reglementata prin norme internationale.. Majoritatea statelor nici macar nu testeaza efectivele importate pentru gripa porcina.
Toate aceste date sugereaza ca mutatia finala a avut loc in Asia, dar epidemia pare sa se fi declansat in Mexic. Multi oameni de stiinta au cazut de acord ca nu Mexicul este punctul de plecare al acestei pandemii, dar faptul care bulverseaza personalitatile din domeniu este acela ca hemaglutinina intalnita la noul virus H1N1 este una complet diferita, care trebuie sa fi evoluat undeva, intr-o populatie de suine, dar nu a fost depistata prin programele de monitorizare.
Doctorul Ruben Donis, seful sectiei de virologie moleculara in cadrul CDC (Centrul National pentru Prevenirea si Controlul Bolilor din SUA) a lansat ipoteza ca noua tulpina H1N1 modificata cu genele de origine asiatica ar fi putut ajunge inapoi in America de Nord fie prin intermediul unor efective porcine infectate, fie prin intermediul unei persoane, sugerand astfel la randul sau ca atat mutatia finala cat si pacientul 0 al acestei pandemii si-ar putea avea originea in Asia, si nu in America de Nord, mai precis in Mexic, unde a fost inregistrat primul caz confirmat de OMS.
Aceasta ipoteza este sustinuta si de rezultatele analizei antigenice si genetice a virusului H1N1 care demonstreaza ca segmentele genomului sau au circulat anii de zile fara a fi detectate. Astfel, in cazul virusilor secventializati pana acum, s-a constatat o mare identitate structurala la nivelul fiecarui segment al genomului (99,9% identic cu acelasi segment din alte probe). Acest fapt sugereaza ca transmiterea la om a fost un eveniment unic, sau un eveniment multiplu cauzat de o populatie virala omogena din punct de vedere genetic. De asemenea, virusii analizati din diferite zone s-au dovedit a fi identici din punct de vedere antigenic. Analiza filogenetic sugereaza ca transmiterea la om a avut loc cu cateva luni inainte ca izbucnirea pandemiei sa fie recunoscuta ca atare.
Cercetatorii analizeaza in continuare genomul viral, dar diferentele fata de vechea tulpina triplu recombinata de H1N1 sunt considerabile - aproximativ 6% la nivelul neuraminidazei. Multi aminoacizi din secventa ARN-ului viral sunt diferiti, insa o singura modificare a secventei de aminoacizi poate determina o schimbare a specificitatii de receptor. Din aceste motive oamenii de stiinta nu au reusit inca sa determine ce fragment anume din structura genetica a noii tulpini H1N1 este cel care este responsabil pentru transmiterea la om si pentru transmiterea inter-umana.
Debutul si temporalitatea pandemiei
Originea exacta a virusului, cat si adevaratul punct de plecare al pandemiei sunt inca necunoscute, dar cercetatorii presupun ca virusul circula inca din septembrie 2008, doar ca nu a fost depistat ca fiind o noua tulpina.
Virusul a fost raportat prima oara la 2 copii din Statele Unite in martie 2009, iar in aceeasi luna a fost detectata epidemia din Mexic. Aici s-au observat un numar mare de imbolnaviri cu simptome respiratorii asemanatoare gripei. La inceputul lunii aprilie, autoritatile Mexicane, observand numarul ridicat de cazuri si chiar si decese in randul populatiei, au trimis mostre catre laboratoare specializate din Canada si din Statele Unite, cerandu-le ajutorul pentru secventializarea genomului viral. Ministrul Sanatatii, Hose Angel Cordova a confirmat ca un baietel de 4 ani a fost unul dintre primele cazuri ale unei epidemii debutate inca din luna februarie in Veracruz. Locuitorii orasului Perote, ingrijorati de misterul ce inconjura aceasta epidemie care-i afecta, au iesit in strada si au organizat manifestatii publice. Abia in urma acestor proteste, autoritatile Mexicane au trimis spre analiza la laboratoare din SUA mostre de la baietelul infectat si alte persoane afectate din zona. Populatia din zona a protestat mai ales impotriva importantei crescatorii de porci, aceasta fiind considerata initial sursa epidemiei. Compania a testat efectivele de porcine si sustine ca nu au fost depistate cazuri de infectie cu H1N1 sau cu alti virusi. Singurul lucru care stirbeste din credibilitatea rezultatelor publicate de autoritatile Mexicane este acela ca respectiva crescatorie de porci este cea mai mare din Mexic, ca atare, repercursiunile economice ar fi putut fi dezastruoase in cazul in care rezultatele ar fi fost pozitive.
Dupa anuntarea oficiala a epidemiei, Mexicul a colaborat foarte strans cu CDC-ul si cu laboratoare Canadiene pentru verificarea mostrelor suspecte. Curand dupa aceea CDC-ul a instituit un laborator performant in Mexic, pentru o analiza mai rapida a probelor.
Opinia publica din Statele Unite a cerut inchiderea granitei cu Mexicul, dar presedintele Obama a refuzat, iar Secretarul de Stat Janet Napolitano a comentat ca aceasta masura ar fi fost inutila si nu ar fi produs decat pagube economice in detrimentul ambelor state.
Pandemia s-a extins si pe cuprinsul Statelor Unite si al Canadei, iar apoi au fost raportate cazuri atat in Europa cat si in Asia, dupa cum urmeaza:
Martie 2009
Mexic - cazuri probabile si confirmate - 15 martie - 26 aprilie
15 Martie
Mexic - Veracruz, La Gloria. 60% din populatia orasului e afectata de o afectiune respiratorie de origine necunoscuta.
17 Martie
Mexic - Debutul primului caz ulterior confirmat ca fiind o infectie virala cu tulpina H1N1 de origine porcina.
28 Martie
SUA - Debutul primului caz ulterior confirmat - California
Cazuri confirmate din USA (April 27, 2009). - CDC
Aprilie 2009
6 Aprilie
Mexic - Ministerul sanatatii publice incepe sa investigheze numarul neobisnuit de cazuri de pneumonie - 400 de cazuri doar in saptamana precedenta in La Gloria.
12 Aprilie
Mexic - Primul deces asociat epidemiei - San Luis Potosi
14 Aprilie
SUA - CDC-ul primeste prima proba din California si identifica virusul drept o tulpina de influenza suina de tip A - H1N1.
16 Aprilie
Mexic - Autoritatile declara cazurile de "pneumonie atipica" la PAHO (Pan-American Health Organization - filiala regionala a OMS)
17 Aprilie
SUA - CDC-ul primeste o a doua proba din California, identificata si de aceasta data drept influenza A/H1N1
Mexic - Cazurile de pneumonie atipica din Oaxaca duc la declansarea unei anchete epidemiologice de teren. Mexicul contacteaza Canada in vederea mai multor teste de specialitate.
20 Aprilie
SUA - CDC-ul investigheaza cazurile din California si din Texas
23 Aprilie
Mexic - Agentia pentru Sanatate Publica din Canada confirma faptul ca mostrele primite din Mexic sunt identice cu cele din California, fiind vorba de aceeasi tulpina
24 Aprilie
OMS - confirma infectia unui mare numar de persoane, atat din Mexic cat si din SUA cu un virus gripal de origine porcina A/H1N1 ce nu a mai fost intalnit nici la oameni nici la suine.
25 Aprilie
SUA - inchiderea unui intreg district scolar - Texas
27 Aprilie
OMS - ridica nivelul alertei la 4.
Canada - Primele 6 cazuri confirmate - 4 in Nova Scotia si 2 British Columbia
Spania - Primul caz confirmat in Europa - Almansa.
Marea Britanie - Primele 2 cazuri confirmate - Scotia
Mexic - Primele 7 decese confirmate.
28 Aprilie
Israel - primul caz confirmat
Noua Zealanda - Primele 3 cazuri confirmate
Canada - 6 cazuri confirmate - Alberta si Ontario
Spania - Al doilea caz confirmat - Valencia
29 Aprilie
OMS - ridica nivelul alertei la 5; pana la aceasta data 9 state raportasera 148 de cazuri.
Germania - primele 3 cazuri confirmate - Bavaria si Hamburg
Austria - primul caz confirmat
SUA - primul deces inregistrat in afara granitelor Mexicului; 91 de cazuri confirmate in SUA pana la aceasta data
Spania - Opt cazuri noi, ridicand totalul la 10, incluzand primul caz de transmitere orizontala (pacientul nu a calatorit in Mexic, ci intrase in contact cu o persoana infectata intoarsa in tara). Acesta a fost primul caz documentat de transmitere orizontala din Europa.
Canada - Nouasprezece cazuri confirmate.
Marea Britanie - 3 noi cazuri, ridicand totalul la 5
30 Aprilie
Olanda - Primu caz confirmat
Elvetia - Primul caz confirmat.
Irlanda - Primul caz confirmat.
SUA - 4 noi cazuri sunt confirmate in cadrul epidemiei de la Universitatea Delaware
Canada - un total de 28 de cazuri - Toronto, Nova Scotia, Alberta.
Marea Britanie - 8 cazuri confirmate
Mai 2009
La 1 mai 2009 11 state raportasera oficial un numar de 331 de cazuri de influenza tip A /H1N1. In decursul lunii numarul de cazuri a continuat sa creasca in tarile in care virusul patrunsese deja, si multe alte state au anuntat aparitia primelor cazuri: China, Danemarca, Franta, Italia, Columbia, Portugalia, El Salvador, Polonia, Suedia, Guatemala, Argentina, Brazilia, Japonia, Panama, Australia, Norvegia, Cuba, Tailanda, Finlanda, Belgia, Peru, Malaezia, India, Turcia, Chile, Grecia, Paraguay, Taiwan, Filipine, Rusia, Honduras, Islanda, Kuweit, Emiratele Arabe Unite, Bahrain, Cehia, Puerto Rico, Singapore, Republica Dominicana, Uruguay, Slovacia, Bolivia, Venezuela, Ungaria, Cipru, Estonia, Liban, Vietnam, Bahamas.
Pe 27 mai Romania a raportat primul sau caz confirmat de infectie cu virusul influenza de tip A/H1N1, pacienta intorcandu-se recent din Mexic.
Pe 31 mai au fost raportate doua cazuri confirmate de infectie cu noua tulpina A/H1N1 in Antarctica, probele provenind de la 2 oameni de stiinta Americani stationati acolo.
Tot in luna mai s-a inregistrat si prima zoonoza inversa documentata vreodata in literatura medicala, cand un cetatean canadian a introdus virusul intr-o populatie suina anterior indemna, intr-o ferma din Alberta.
Pana la 1 iunie, deci in decursul unei singure luni calendaristice, 62 de tari au fost afectate, OMS raportand un numar oficial de 17.410 cazuri confirmate de infectie cu tulpina H1N1, inclusiv un numar de 115 decese.
Datorita acestei cresteri exponentiale a numarului de cazuri inregistrate, Organizatia Mondiala a Sanatatii a ridicat in data de 11 iunie stadiul alertei la 6, faza maxima, adica o pandemie in desfasurare. In ziua precedenta trecerii la faza 6, OMS raportase un numar de 27.737 de cazuri, din 74 de state, inclusiv 141 de decese.
Harta statelor afectate de pandemia gripala in iunie 2009.
Statele ce au raportat cazuri sunt reprezentate cu rosu.
Statele in care s-au inregistrat decese sunt reprezentate cu negru.
Statele in care exista suspiciuni sunt reprezentate cu galben.
In data de 24 iunie 2009, Organizatia Mondiala a Sanatatii raporta un numar de 55.867 mii de cazuri confirmate, inclusiv un numar de 238 de decese.
Rata de transmitere
Conform datelor prezentate de CDC, rata de transmitere a acestei noi tulpini virale pare similara cu cea inregistrata in timpul epidemiilor sezoniere de gripa, numai ca autoritatile se tem ca in cazul pandemiei H1N1 nu vedem decat varful iceberg-ului. Multe cazuri trec neobservate, mai ales in tarile lumii a treia, dar nici chiar in cele mai avansate state nu ne putem astepta ca absolut toate cazurile sa fie detectate. In cel mai bun caz sunt raportate 1 din 20 cazuri existente, si asta in cazul existentei unor programe de supraveghere si a existentei unui cadru medical si birocratic care sa incurajeze monitorizarea evolutiei pandemiei. Acesta este pronosticul statistic pentru Statele Unite ale Americii. In ceea ce priveste Marea Britanie, conform profesorului de virologie John Oxford, numarul real de cazuri ar putea fi de 300 de ori mai mare decat cele confirmate si raportate Organizatiei Mondiale a Sanatatii. Profesorul Michael Osterholm, expert de renume mondial si consilier al guvernului american, sustine si el aceasta teorie. In plus, sustine si ipoteza conform careia mii de oameni ar fi putut prezenta doar simptome usoare sau o lipsa totala a simptomelor.
Totusi, in analizele prezentate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, realizate pe baza datelor preliminare inregistrate in primele focare din Mexic si America de Nord, rata de transmitere apare ca fiind considerabil mai ridicata fata de cea a epidemiilor de gripa sezoniera. Procentul de transmitere secundara a acestei tulpini H1N1 este estimata undeva intre 22-33%, in timp ce cea a tulpinilor gripale sezoniere se situeaza in jurul valorilor de 5-15%.
Ingrijorator este si faptul ca vara evolutia epidemiilor gripale este mult mai lenta fata de evolutia aceleiasi tulpini in decursul lunilor reci de toamna si de iarna. Din acest punct de vedere, cercetatorii nu stiu nici ei la ce sa se astepte, temandu-se ca scaderea temperaturilor ar putea exacerba virulenta sau rata de transmitere a virusului.
Modalitatea de transmitere
Aceasta noua tulpina recombinata de H1N1 a fost initial transmisa la om dintr-un efectiv de porcine, probabil pe baza unei cohabitari apropiate cu aceasta specie. Originea primului focar zoonotic este insa inca necunoscuta.
Consecutiv mutatiilor survenite in timpul in care tulpina a circulat in efectivele de porci, acest virus are capacitatea de a se transmite de la om la om, exact ca si gripa sezoniera. Virusul este prezent in secretiile respiratorii ale persoanei infectate. In consecinta, acesta poate fi transmis prin stranut sau tuse, fiind prezent in picaturile de saliva expectorata. Este foarte probabil ca transmiterea sa se realizeze si prin contact cu suprafete infectate sau cu aerosoli portanti, dar aceste cai de transmitere nu au fost inca documentate. De asemenea, si alte secretii corporale ar putea fi potential infectante.
Desi perioada de incubatie nu a fost stabilita cu precizie, din datele obtinute pana in prezent, aceasta a fost estimata la 3-4 zile, desi e posibil ca aceasta sa se incadreze in intervalul mai permisiv de 1-7 zile.
De asemenea, nu se poate preciza cu exactitate intervalul in care o persoana infectata trebuie considerata contagioasa. Datele pe care le au oamenii de stiinta nu sunt decat extrapolari pornite de la modelul gripei sezoniere. Cel mai probabil, persoanele infectate sunt contagioase cu 24 de ore inainte de aparitia primelor simptome, si pana la remiterea febrei. Totusi, datorita faptului ca aceste date nu sunt certe, persoanele infectate trebuie considerate contagioase timp de 7 zile de la debutul clinic al bolii. Perioade mai mari pot fi observate in cazul copiilor, varstnicilor, si al pacientilor imunocompromisi.
In cadrul acestei pandemii globale, cercetatorii au observat un fenomen nou, unic in literatura de specialitate. Ulterior saltului de la o specie la alta (zoonoza) si a transmiterii orizontale a virusului in populatia umana, acesta a putut fi retransmis inapoi intr-un efectiv de suine (zoonoza inversa). Acest fenomen a constituit o premiera si a ridicat o multime de probleme si intrebari vis-a-vis de structura genetica a acestui nou subtip H1N1. Din aceste considerente, voi trata acest caz intr-un capitol distinct.
Virulenta noii tulpini A/H1N1
La inceputul epidemiei majoritatea deceselor au fost inregistrate in Mexic (72% pe 5 iunie 2009), unde, potrivit cotidianului New York Times, majoritatea pacientilor care au sucombat erau tineri adulti sanatosi. Procentul de decese raportate la numarul de cazuri confirmate in Mexic pana la jumatatea lunii aprilie a fost de 0,4% conform OMS. Acest procent este comparabil cu cel al pandemiei de gripa asiatica din 1957.
Pana la data de 27 mai, CDC-ul raporta un numar de 6764 de cazuri in SUA, raspandite in 47 de state si in urma carora au rezultat un numar de 14 decese. Totusi, majoritatea cazurilor continue sa fie forme blande de boala, asemanatoare gripei sezoniere, cu o refacere foarte rapida. In plus, secventializarea genomului viral nu a evidentiat nici unul dintre markerii pe care cercetatorii ii asociaza cu virulenta exacerbata a virusului gripei spaniole.
Momentan, incepand din data de 19 iunie, numarul maxim de decese sunt inregistrate in SUA - 115.
