Strategii de vaccinare

Programele de vaccinare trebuiesc conduse si monitorizate de catre o echipa de cercetatori. Echipa trebuie invatata pe teren, trebuie sa utilizeze metode valide de laborator pentru diagnosticul rabiei, livrarea vaccinurilor, evaluarea muscaturilor produse de speciile vector, titrarea Ac rabici. Intreaga procedura, inclusiv raspindirea momelilor pe teren, trebuie sa fie atent realizata, urmarita si documentata.

1. Dinamica populatiei

1.1. Introducere
Este bine cunoscut fenomenul de crestere a populatiei locale de vulpi dupa stingerea unui focar de epizootie intr-o anumita regiune. Aceasta este o consecinta tipica a campaniei de vaccinare antirabica.
Cresterea numarului de specii vector deasemenea are un impact considerabil in succesul unei campanii de vaccinare orala, in special daca masurile de control trebuie aplicate. Problemele de persistenta a rabiei in timpul fazei finale a epizootiei in Suedia, Belgia, Germania coincid cu cresterea populatiei de vulpi, aceasta arata necesitatea de adaptare a strategiilor de control a rabiei la populatia crescuta de vulpi.
In situatia unei campanii de vaccinare intense, este esential sa se compenseze abundenta crescuta de specii vector cu o ajustare a distributiei de momeli vaccinale. Desi aceasta pare a fi o recomandare evidenta, o asemenea ajustare nu a fost prevazuta atunci cand programul de control al rabiei a inceput. Ca o consecinta datele concrete din dinamica populatiei de vectori nu au fost deobicei adunate si deci nu au fost disponibile atunci cand problemele au aparut.

1.2. Dimensiunile cresterii
Desi date empirice sunt disponibile pe curente in populatia de vulpi in timpul campaniei de vaccinare, este deasemenea posibil sa extrapolam modelul de modificare al populatiei de vulpi sub diferite circumstante. Daca o populatie inchisa este infectata cu VR, populatia va scadea pana cand densitatea va ajunge in apropierea pragului de persistenta a rabiei. (Fig. 1).

Fig. 1. Crestera populatiei de vulpi dupa o infectie rabica (Rab). Boala a disparut cand densitatea populatiei a ajuns la valoarea maxima de persistenta a rabiei (Kr). Cresterea populatiei inregistreaza o linie curba pana cand ajunge la capacitatea de sustinere a habitatului (K). Marimea populatiei este caracterizata de durata (P) si amplitudinea (A) cresterii.

De aici, populatia va creste din nou pana la capacitatea maxima a habitatului, urmind o linie sigmoidala. De obicei dinamica populatiei este estimata din datele despre mortalitate, vanatoarea si decesele produse de masini. Aceste data arata ca sporirea populatiei continua pentru 5-10 ani dupa ce populatia a ajuns la minim. Densitatea maxima a populatiei depinde de capacitatea de sustinere a habitatului si difera de la zona la zona. Nivelul densitatii (densitatea minima la care rabia poate sa apara) este deasemenea influentat de peisaj si topografie, dar probabil este o constanta de aprecieri relative.

Intr-o situatie reala (ex. intr-o populatie de vulpi neizolata) si in absenta masurilor de control, o crestere locala a populatiei va face fata unei re-infectii inainte sa ajunga din nou la capacitatea de sustinere, va intampina fluctuatii pe termen lung in jurul valorii maxime de persistenta a rabiei. (Fig. 1).

1.3. Influenta sistemului imun si marimii populatiei in succesul campaniei de vaccinare

Imunizarea orala a vulpilor impotriva rabiei are 2 scopuri:

• De a indeparta infectia dintr-o anumita zona
• De a prevenii reinfectia populatiei locale

Primul scop necesita crestera rapida a statusului imun - experienta a dovedit ca 3 campanii de vaccinare pot fi insuficiente pentru eradicarea rabiei intr-o regiune.

Al 2-lea scop necesita mentinerea statusului la un anumit nivel atata timp cat infectia persista in zonele vecine. Este evident ca al 2-lea scop trebuie sa ia in considerare si cresterea populatiei de vulpi.

Vaccinarea orala a vulpilor incepe cand populatia este redusa (Fig. 2), statusul imun va creste odata cu numarul campaniilor de vaccinare dar nu va acoperi niciodata intreaga populatie.

Valori tipice ale statusului imun, evaluate prin analiza tetraciclinei, ajung de la 50% pana la 90% la vulpile adulte (cand este utilizata titrarea Ac, procentul poate fi intre 30-80%). Odata cu crestera numarului de vulpi, dupa inceperea campaniei de vaccinare, creste si numarul vulpilor susceptibile asa cum este indicat in figura 2.

Aceasta nu este o problema atita timp cat numarul indivizilor susceptibili ramine in apropierea densitatii de control a rabiei. Oricum, daca aceasta valoare de control este depasita, populatia ramine susceptibila la boala.

Fg.2. Marirea populatiei determinate de vaccinarea orala a populatiei vactor.

In figura 2 cresterea populatiei urmeaza o linie curba pana la capacitatea de sustinere (K). Datorita campaniilor de vaccinare multe vulpi sunt imune fata de rabie. Oricum, statusul imun nu va fi niciodata de 100%; o proportie sigura din populatie va fi mereu susceptibila la boala. Daca statusul imun este aproape de 100% probabilitatea de transmitere a infectiei depinde de rata de contact din regiune si de transmisibilitate. Atata timp cat densitatea indivizilor susceptibili ramine aproape de densitatea de sustinere a persistentei rabiei KR (situatia A), campania de vaccinare orala va ramine eficienta. Daca densitatea vulpilor susceptibile depaseste KK (situatia B), boala va persista chiar daca statusul imun creste.

Un nivel ridicat al statusului imun poate da un sentiment fals de siguranta cand numarul absolut al vulpilor neimunizate este ridicat.

1.4. Modificarea strategiilor de vaccinare datorita cresterii populatiei de vulpi in campanile de vaccinare prelungite

Populatia de vulpi trebuie monitorizata pentru a permite adaptarea strategiilor de control a rabiei. Nu este suficient un numar constant de vulpi luate drept probe pentru a determina statusul imun, este necesar un indicator al dinamicii populatiei. Asemenea indicatori pot fi: vanatoarea, uciderile rutiere.
Chiar daca acesti parametrii nu indica in mod real numarul absolut de vulpi ei vor fi suficienti.
O alta complicatie este aceea ca o crestere a densitatii populatiei deasemenea poate sa influenteze structura sociala, comportamentul. Compozitia grupului social (familia), originea dispersata si marimea razei vizuinei individuale se pot schimba.

Problemele de re-infectie apar de-a lungul granitelor administrative. Uneori, granitele administrative sunt si bariere fata de miscarea vulpilor (de exemplu raul Rin dintre Franta si Germania), dar foarte frecvent ele nu sunt.
In ultimul caz urmatoarele puncte necesita atentia in scopul evitarii reinfectarilor:

• Sa se stabileasca zona de vaccinare la scala larga si
• Sa se sincronizeze strict toate masurile de control intre zone si vizavi de granitele politice sau administrative sau
• O zona de vaccinare sa se extinda si la urmatoarea bariera fizica sau geografica si sa include intreaga zona infectata.

2. Frecventa campaniilor de vaccinare

Este important ca aceste campanii de vaccinare sa continue pentru o perioada de cel putin 2 ani dupa ultimul caz cunoscut de vulpe turbata.

2.1. Campaniile de vaccinare

Clasica strategie reprezentata de doua campanii de vaccinare pe an, toamna si primavera, a dat rezultate indiferent de densitatea populatiei de vulpi. Aceasta frecventa bianuala de distributie a fost utilizata in toate programele de vaccinare orala europene si a dus la eliminarea rabiei.
Distribuirea in timpul primaverii se face preferabil in luna mai sau iunie in scopul de a creste accesul eficient al puilor de vulpe la momeli. Campaniile din lunile martie-aprilie (se adreseaza exclusiv populatiei adulte de vulpi) s-au aratat a fi benefice in Belgia, Luxemburg, si in citeva orase germane. Acolo unde zapada este abundenta, aceasta poate sa degradeze momeala vaccinala, in asemenea zone vaccinarea se incepe inainte ca zapada sa inceapa sa se topeasca. Distribuirea pe timpul toamnei este organizata in lunile septembrie-octombrie.

2.2 Vaccinarea aditionala a puilor de vulpe la intrarea in vizuina

Primavara o vaccinare aditionala a puilor poate fi realizata in zonele de focar, de la jumatatea lunii Mai pana la jumatatea lunii Iunie. Cand utilizam vaccin antirabic modificat, distribuirea trebuie sa fie facuta la inceputul lunii Iunie, datorita posibilei interferente dintre imunitatea pasiva si imunitatea dobandita a puilor de vulpe, dar numai daca temperatura mediului nu depaseste 30°C. In caz de reaparitie a rabiei intr-un loc din care a fost eliminate, vaccinarea trebuie imediat implementata indiferent de perioada din an. O astfel de interventie poate avea loc vara sau toamna cand temperatura mediului ambient este nefavorabila, deaceea trebuie sa se utilizeze vaccinuri foarte stabile cum este VRG.

In general vaccinul este bine sa fie administrat la temperatura de 0°C deoarece:

• Vaccinul inghetat nu induce un raspuns imun suficient si
• Titrul viral poate sa scada datorita ciclului inghet-dezghet, cu exceptia VRG care ramine stabil in astfel de conditii.

Vaccinarea cu virus atenuat nu este recomandata pe timp calduros. La temperatura de 37°C se produce inmuierea invelisului momelii si titrul vaccinului scade.

2.4. Sincronizarea campaniilor de vaccinare in unitatile administrative sau politice vecine

Exemplele de aparitie peste granite a reinfectarilor sunt numeroase. Ele sunt rezultanta juxtapunerii imediate a zonelor vaccinate (unde populatia de vulpi este in crestere) si zonele unde rabia este endemica. Aceste reinfectii pot fi prevenite prin sincronizarea masurilor de control de ambele parti ale granitei politice sau administrative si atunci cand aceasta nu este posibila prin mentinerea unei centuri imune la granita.

3. Dimensiunea zonei de vaccinare - zona tampon

Marimea zonei de vaccinare trebuie sa includa intreaga zona infectata sau sa fie cat de mare se poate (5oookm² cel putin) si sa se extinda peste barierele naturale sau artificiale cum ar fi un canal, rau, lac, munte (ex. in regiunea alpina zona de vaccinare trebuie sa includa intreaga vale).
Ocazional, granitele administrative pot construi bariere fata de miscarea vulpilor, dar in cele mai multe situatii zonele de vaccinare trebuie descrise si campanile de vaccinare sincronizate intre granitele administrative vecine.

Daca consideram un "punct de aparitie" a rabiei, acesta este un focar de reinfectare rezidual izolat si localizat, marimea zonei de vaccinare necesita sa ajunga intre 2000 si 8000km² (raza de actiune de 25-50 km in jurul locului), depinzand de peisaj si de disponibilitatea barierelor naturale sau artificiale. In absenta oricarei bariere, raza de actiune cea mai mare (50 km) este recomandata conform regulamentului. Pentru a proteja o zona libera de rabie de o zona vecina infectata, bariera imunologica (zona de tampon) de-a lungul granitei cu zona infectata trebuie sa fie de 50 km in profunzime.

Daca o zona endemica este limitata de catre o bariera naturala fizica (ex. un rau, un lac) profunzimea zonei tampon dupa aceasta bariera depinde de eficacitatea presupusa a acestei bariere, de peisaj si de densitatea asteptata a vulpilor de ambele parti ale barierei. Dincolo de o bariera care poate fi strabatuta de vulpi (ex. riu) distanta minima avizata este de 20 km.
Daca sunt implicate si alte specii vector decit vulpile (ex. ratoni), zona de tampon necesita sa fie marita pentru a respecta distanta maxima de miscare a acestei specii.

Densitatea momelilor

Toate vizuinele vulpilor indiferent de forma si marime, necesita sa primeasca citeva momeli.
Principiul general de distribuire a momelilor vaccinale este urmatorul:

• Toate habitatele trebuiesc tratate cu exceptia zonelor urbanizate intens si a barajelor mari de apa
• Momelile trebuiesc distribuite cu o frecventa regulate intr-o zona data

Distanta dintre momeli nu poate fi nici prea mare nici prea mica pentru ca astfel indivizii pot ramine nevaccinati sau pot consuma mai multe momeli.